بدأت حملة تلقيح الأطفال ضد مرض الحصبة في سوريا بتاريخ 25/8/2014 وشملت المخيمات في سبع محافظات وذلك تحت اشراف فريق عمل مكافحة الحصبة في سوريا والذي تتبع له فرق منتشرة في كل محافظة حيث تم تلقيح حوالي 42500طفل ولم ترد أي معلومات عن حدوث أي اختلاطات خطرة .
بدأت حملة تلقيح الحصبة في جولتها الثانية في محافظة إدلب يوم الإثنين 15/9/2014 وقد انتهى اليوم الأول دون أي مشاكل تذكر وتم تلقيح نحو 20000 طفل على مستوى المحافظة .
وفي يوم الثلاثاء 16/9/2014 في تمام الساعة التاسعة والنصف صباحاً وردت أنباء تفيد بحدوث وفيات بين الأطفال الملقحين في منطقة شرق معرة النعمان ، تم التواصل مباشرةً مع الطبيب مشرف المنطقة وتم تأكيد الخبر ، فتم الإيعاز فوراً إلى كافة مراكز اللقاح في المحافظة وعددها 30 مركز بإيقاف كافة فرق التلقيح وعددها 160 فريق وبشكل فوري.
تم وضع كل من وزارة الصحة المؤقته وفريق عمل مكافحة الحصبة في سوريا في صورة ما ورد .
تم تشكيل فرق تحقيق أولية أرسلت إلى مراكز التلقيح التي وردت منها المعلومات وإلى المشافي التي استقبلت الحالات ،كما وتم أخذ عينات دم وبول من أحد الأطفال المصابين وإرسالها إلى المخابر التركية الرسمية.
كما تم ارسال طفلين من الأطفال الذين ظهرت عليهم الأعراض إلى المشافي التركية لمتابعة العلاج والإستقصاءات.
أشارت التحقيقات الأولية إلى الاشتباه بفعل جنائي في مركز جرجناز وعليه بادرت الحملة المشرفة على مكافحة الحصبة في إدلب بتقديم دعوى قضائية للجهات الأمنية المعنية.
تم تشكيل لجنة طبية (والتي ترفع لكم هذا التقرير) لإجراء تحقيق تفصيلي حول ماحدث والتي قامت بزيارة المنطقة والتقت وأخذت شهادات موثقة من كل من مايلي :
1. أهالي أطفال الشهداء والمصابين.
2. الكادر الطبي الذي عالج الحالات وقام بإسعافها.
3. الكادر الطبي الذي أشرف على التلقيح في المنطقة.
4. كادر مشفى جرجناز اللذين كان اللقاح محفوظاً عندهم.
أولا : تمحورت الأعراض حول حصول شلل رخو مفاجئ عند الأطفال ظهر بعد 3-5 دقائق من إعطاء اللقاح ،وصفت الحالات عند الرضع والأطفال صغيري البنية بالشديدة وعند الكبار بالخفيفة وتحسنت أغلب الحالات تلقائياً.
ثانيا : تراوح عدد الاصابات بين 50- 75 إصابة أدت إلى حدوث وفيات بين الأطفال قُدرت ب15 حالة منها 14 حالة وفاة موثقة بالاسم والتفاصيل الكاملة حتى الآن ، وانحصرت الإصابات والوفيات في فرق (جرجناز – سنجار – شيخ بركة – أم مويلات) والتي تتبع كلها لمركز جرجناز وتتلقى اللقاح منه.
ثالثا : تراوح عمر الوفيات بين 6أشهر إلى 18 شهر ، في حين تعافى الأطفال الأكبر سناً تلقائياً خلال مدة قصيرة تراوحت من ساعة إلى ساعة ونصف وبشكل تدريجي.
رابعا : تم جمع ما أمكن من عبوات اللقاح المتبقية والفوارغ التي كانت بحوزة فرق التلقيح في المنطقة.
خامسا : تم التأكد من صحة حفظ اللقاح وسلامته.
سادسا : لم ترد أي تقارير من أي مركز آخر في المحافظة عن أي اصابة .
كنتيجة للمعطيات السابقة وبالفحص والمقارنة تبين مايلي:
1. وُجدت أمبولات(عبوات) من دواء يدعى الأتراكوريوم في أحد الترامس التي استعملت في التلقيح في ناحية سنجار وأدت إلى وفيات ، والتي تم تسليمها لنا من قبل اللجنة الأمنية هناك صباح اليوم الأربعاء 17/09/2014 علما أن الأتراكوريوم هو دواء مرخي عضلي يُستعمل في التخدير الجراحي يسبب فقد قدرة الإنسان على التحكم بعضلاته الإرادية ويشل العضلات اللارادية قاطعاً أي اتصال عصبي عضلي مؤدياً إلى شلل رخو تام بكافة عضلات الجسم وخصوصاً العضلات التنفسية .
إن جرعة الأتراكوريوم اللازمة للبدء بعملية الإرخاء أثناء التخدير الجراحي هي 0,5 ملغ\كغ ، الجرعة التي أعطيت لكل طفل أصيب هي 5 ملغ وهي جرعة كافية للأطفال ذوي الأوزان من عشرة كغ فما دون للدخول في حالة شلل تام وهي التي كانت سبب الوفيات عند الأوزان الصغيرة ، في حين كانت الجرعة عند الأطفال الأكبر وزنا أقل تأثيرا.
2. استعملت مادة الأتراكوريوم كمذيب للقاح عوضاً عن المذيب المخصص .
3. وجد شبه كبير بين شكل أمبولة المذيب المخصص للقاح وأمبولة الأتراكوريوم.
4. بالرجوع إلى أماكن تخزين اللقاح في المشفى تبين أنه كان محفوظاً في البراد المخصص.
5. تم التأكد من أن الأتراكوريوم الذي وجد في الترمس المصادر من فريق التلقيح مطابق للأتراكوريوم الموجود في البراد الذي توضع فيه اللقاحات وذلك من خلال تاريخ الصلاحية ورقم الطبخة (Lic. No. + Lot).
اعتمادًا على ماسبق واستكمالاً للتحقيقات تم إحالة الملف كاملا إلى المحكمة المختصة لتبيان سبب وجود أمبولات الأتراكوريم ضمن البراد المخصص للقاح ومعرفة ما إذا كان الموضوع خطأ غير مقصود من قبل كادر المشفى أو عمل جنائي مدبر
وتؤكد مديرية صحة إدلب الحرة ولجنة التحقيق والمتابعة أنها ماضية في متابعة كافة التحقيقات مع الجهات الأمنية وأن كل من يثبت تقصيره أو تورطه في هذه الحادثة الأليمة سيخضع للمحاكمة والمحاسبة أصولا.
لجنة التحقيق :
د.منذر الخليل د.بشار كيال د.محمد حمادي د.حسان السماعيل
